談談精神科（二十一）

憂鬱症，在所有精神疾病中，應該是衛生教育上著墨最多的，最耳熟能詳的一個診斷。但對於憂鬱症是否為「一種」疾病，在醫學研究上卻有著疑問。很可能憂鬱症是有著各種不同病理機轉的「一群」疾病，只是造成類似症狀表現而已。

而對傳統抗憂鬱劑治療反應不佳的憂鬱症，也就是「難治型憂鬱症」的存在，加強了這個論點。目前「難治型憂鬱症」仍無統一的定義，較為廣泛使用的，是指持續使用足夠劑量的抗憂鬱劑，進行四週以上的治療，經更換兩種以上藥物，但患者症狀改善不到一半。在2004年一項憂鬱症的大型藥物治療研究（STAR*D)報告，發現在第一階段的藥物治療，只有1/3左右的患者能達到症狀緩解的效果後，難治型憂鬱症就更加引起重視。陸續研究發現，難治型憂鬱症具有某種程度的遺傳關聯性，在一等親內的家屬有難治型憂鬱症的話，罹患難治型憂鬱症的風險較一般人高出7到10倍，跟麩胺酸和腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF)的基因表現有關。

因此在臨床上，「對傳統抗憂鬱劑治療的反應」，也許會是一種憂鬱症實用的分類方式。也的確有些研究正在進行，希望能早期辨識出「難治型憂鬱症」，而盡早給患者適當的治療。畢竟除了傳統的抗憂鬱劑藥物治療外，使用某些抗精神病藥物或情緒穩定劑輔助治療、心理治療、腦神經刺激治療（包含電痙攣治療和重複式經顱磁刺激治療）和新型抗憂鬱藥物（速開朗 / Esketamine）等等，都是被驗證過對憂鬱症有效的治療方式，也對「難治型憂鬱症」具有一定的治療效果，並非經過傳統抗憂鬱劑藥物治療後反應不佳，醫師就束手無策。與其說「難治」，不如說可能是兩類不同疾病，必須採取不同的治療手段才能對症下藥。

所以說常見的迷思「憂鬱症吃藥沒有效」是其來有自，更容易造成患者中斷就醫。當然在這一句話的背後，有著許多含義，不見得通通都是「難治型憂鬱症」。首先，要先確認診斷是否正確，正如之前的衛教文章提過，許多雙相情緒障礙症的患者，在躁症症狀尚未出現前，一開始容易被診斷成憂鬱症。再來，持續使用足夠劑量的抗憂鬱劑四週以上，才會有較明顯的治療效果，常常碰到患者只吃幾天藥，或是自行減少藥量，甚至覺得狀況不好才吃，那自然不會有預期的改善。最後，本來憂鬱症就是一種慢性疾病，沒有一次療程（至少9到12個月）就一勞永逸這回事，需要終身預防復發，只有藥物治療而不配合其他預防策略，就容易不斷復發，覺得吃藥沒效。

如何在診斷憂鬱症時，就進行適當的衛教，以增進患者持續回診的比例，並找出對不同患者適當的治療，這是精神醫學界需要持續努力的地方。

文/ 何彥澄 醫師

學經歷

● 長庚大學醫學系

● 林口長庚醫院精神科住院醫師

● 林口長庚醫院精神科主治醫師

● 欣泉身心診所院長